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就醫指南

醫保專區
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醫療保險政策宣傳欄

一、職工門診就診醫療費用結算

1、普通門診就診程序:

   參保人員持《基本醫療保險專用病曆》、身份證、IC卡(社保卡)→挂號→門診醫師根據病情開具複式專用處方、檢查單、化驗單→醫院醫保辦審核蓋章→劃價→交費→檢查、化驗取藥施治。

2、費用結算:

   (1) 門診普通病種所發生的費用除特檢、特治、特殊病種及緊急搶救危重病種外,屬基本醫療保險範圍內的費用由個人賬戶支付,可通過IC卡進行結算,個人賬戶不足支付的,由職工用現金支付。

   (2) 特殊病種(惡性腫瘤)發生的放、化療費用,個人負擔30%,統籌基金負擔70%。慢性腎功能衰竭門診透析和腎移植術後服用抗排斥藥個人負擔10%,統籌基金支付90%;

   (3) 特殊檢查(治療)費用個人負擔30%,統籌基金負擔70%。

二、西安市城鎮職工基本醫療保險特殊檢查、特殊治療:

1、特殊檢查(治療)項目種類:

    (1)計算機體層攝影(CT)和單光子發射電子計算機掃描(SPECT);

   (2)核磁共振顯影(MRI);

   (3)心髒彩色B超;

   (4)經顱彩色多普勒血管檢查(TCD);

   (5)電子胃鏡;

   (6) 結腸鏡;

   (7) 動態心電圖;

   (8) 高壓氧艙;

   (9) 體外振波碎石治療泌尿系、膽道結石;

   (10) 體外射頻治療前列腺肥大;

   (11) 宮腔鏡。

2、門診特殊檢查(治療)就醫程序:

   參保人員持醫生根據病情開具的《門診特殊病種、特殊檢查(治療)項目審批表、申請單及本人《基本醫療專用病曆》和醫保IC卡,特檢特治審批表需科主任審核,患者知情同意確認簽字,醫保辦審批蓋章,病人交付30%費用後進行特殊檢查或特殊治療,其余70%費用由醫院挂賬。

三、門診治療特殊病種:

1、病種名稱:

   (1) 慢性腎功能衰竭門診透析

    (2) 腎移植用國産抗排斥藥

    (3) 腫瘤放化療

2、就診審批程序:

    在門診施治慢性腎功能衰竭透析、腎移植術後服用抗排斥藥、腫瘤放化療,由醫師根據病情開具《門診特殊病種、特殊檢查(治療)項目審批表》和《門診特殊病種、特殊檢查(治療)項目費用明細表》,到醫院醫保辦簽署意見並蓋章,再到市醫療保險經辦機構審批登記後,即可進行檢查、治療。

3、費用結算:

    慢性腎功能衰竭門診透析和腎移植術後服用抗排斥藥個人負擔10%,統籌基金支付90%;惡性腫瘤發生的放、化療費用,個人負擔30%,統籌基金支付70%。

四、參保人員住院自付部分包括哪些?

    1、起付標准以下的費用;

    2、部分特殊檢查、特殊治療及一次性醫用材料個人需自付30%的費用。

    3、起付標准以上、最高支付限額以內(封頂線以下),應由個人自付部分的費用即比例自付費用;

    4、超出基本醫療保險診療項目、服務設施支付範圍和標准及《藥品目錄》外藥品的費用如調溫費、鎮痛泵等;

    5、 乙類藥品個人先自付10%的費用;

    6、特殊材料(超出基本醫療保險規定的支付限價的費用和支付限價範圍內由個人支付費用)

五、城鎮職工基本醫療保險統籌基金最高支付限額標准:

    目前我市城鎮職工基本醫療保險統籌基金最高支付限額爲5萬元。

六、補充醫療保險最高支付標准:

    我市大額醫療補助基金最高支付標准爲40萬元。本年度參保職工累計發生醫療費用,超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上,至大額醫療補助最高償付標准之間,大額醫療補助基金支付95%。


醫保政策宣傳

一、西安市城鎮職工醫療保險報銷政策

(一)城鎮職工醫保住院統籌基金起付標准

醫院級別

起付標准(元)

第一次住院

第二次住院

第三次住院

三級特等

950

800

550

三級

800

550

350

二級

500

300

150

一級

300

200

100

社區衛生服務機構

200

100

50

    在一個自然年度內第四次及以上住院的,不再設置起付標准。

(二)職工醫保住院醫療費用個人支付比例


住院費用檔次

醫院級別

起付標准以上至1萬元

1萬元以上至最高支付限額

三級醫院

15%

11%

二級醫院

12%

8%

一級醫院

10%

6%

社區衛生服務中心

8%

/

退

三級醫院

12%

8%

二級醫院

9%

5%

一級醫院

7%

3%

社區衛生服務中心

5%

/

(三)增加門診治療慢性病病種並提高補助最高限額標准

    將多耐藥肺結核、慢性活動性肝炎、慢性再生障礙性貧血、白血病、血友病5種常見慢性病納入享受門診治療慢性病補助政策範圍;並將門診治療慢性病補助起付標准由原來的850元下調至700元,將統籌基金支付門診治療慢性病補助最高限額標准調整如下:

疾病名稱

統籌基金最高支付限額(元)

疾病名稱

統籌基金最高支付限額(元)

冠心病

2300

糖尿病

2300

慢性腎小球腎炎

2300

高血壓病Ⅱ期

2300

高血壓病Ⅲ期

2800

帕金森綜合症

2800

腦血管病恢複期

2800

紅斑狼瘡

2800

多耐藥肺結核

2800

慢性活動性肝炎

2800

精神疾病

3500

肺心病

3500

肝硬化失代償期

3500

血友病

3500

惡性腫瘤晚期

4500

白血病

4500

慢性再生障礙貧血

4500

(四)大額醫療補助保險支付標准和最高支付限額

    大額醫療補助保險的支付標准爲基金負擔95%、個人自付5%,最高支付限額提高至40萬元(含城鎮職工基本醫療保險統籌基金最高支付限額5萬元)。

二、城鎮居民基本醫療保險報銷政策

(-)城鎮居民基本醫療保險統籌基金年度最高支付限額20萬元。

(二)城鎮居民住院醫療費用統籌基金支付標准

醫院級別

統籌基金支付比例(%)

非從業人員

少年兒童及大學生

三級醫院

60

70

二級醫院

75

80

一級及以下(含社區)

85

90

三、城鎮職工大額補充醫療保險報銷

    (一)大額補充醫療保險享受人員範圍

    參加城鎮職工基本醫療保險並參加大額醫療補助保險,且按時足額繳費的參保職工。

    (二)大額補充醫療保險醫療費用補助範圍

1.門診醫療費用補助範圍和比例

    一個年度內,門診施治腎透析、器官移植術後服用抗排斥藥、惡性腫瘤放化療,享受基本醫療保險政策規定的待遇後,個人負擔部分累積超過1500元以上至10000元的部分,大額補充醫療保險補助40%。

2.住院醫療費用補助範圍和比例

    住院費用中符合基本醫療保險規定的統籌基金起付標准部分、個人按比例負擔部分以及乙類藥品個人自付部分,由大額補充醫療保險按醫療機構級別即三級醫療機構20%、二級醫療機構30%、一級及以下醫療機構40%予以補助。



居民醫保患者住院結算程序

廣大的居民參保患者:

    歡迎您來陝西航天醫院就診。醫保辦全體職工竭誠爲您服務,熱情解答和宣傳醫保政策及相關規定,同時也希望您認真學習和自覺遵守醫保政策及醫院制度,積極配合科室及醫保辦的工作,出院按時結帳,及時享受醫保待遇。爲了讓您熟悉醫保結算程序,請關注以下內容,將會給您提供更多的方便。

    (一)怎樣辦理住院手續?

    居民醫保患者住院,應持住院證、居民醫保證(有當年醫保審核交費貼花)、身份證、押金條到醫保辦審核、登記,如需急診入院,應在三日內補辦手續。未辦理審核、登記者不予挂帳。

    (二)怎樣交納住院押金?押金用于支付哪些費用?

    居民醫保患者辦理住院手續,首次交付1500元押金,隨著住院費用增加,科室會通知再交一定數額押金。押金用于支付:①500元起付標准;②超基本醫療範圍的費用(超標准床位費、自費藥、調溫費、超出特殊材料規定限價的費用等)③起付標准以上統籌基金最高支付線以下個人按比例支付的費用部分。

    (三)什麽是統籌基金起付標准?最高支付限額是多少?

    居民醫保患者住院費用先由個人支付一定數額的費用後,統籌基金才開始對起付標准以上的部分按比例支付。年度內累計最高支付限額20萬。大學生醫保與少年兒童保銷政策相同。

     (四)如何辦理出院手續?

    主管醫師通知患者出院後,責任護士將出院通知單、診斷證明、自付協議等資料交予患者,患者持以上資料及住院押金收據到醫保農合辦1號、2號窗口進行費用審核,持醫保結算單到住院收費處5號、6號窗口辦理結賬手續,辦理完畢回醫保辦取其《居民醫保證》,可離院。

    (五)居民醫保住院費用統籌基金不予報銷項目:

    (1)參保患者經住院治療病情治愈或好轉,可以出院而患者不同意出院,從通知出院之日起所發生的一切費用,由參保患者個人負擔;

    (2)參保居民本次住院總醫療費用未超過統籌基金起付標准不予報銷。

    (3)出院第一診斷不符合醫保政策規定的。

    (六)居民醫保藥品範圍外的藥品如何結算?

    患者要求或同意使用《西安市基本醫療保險藥品目錄》(2011版)範圍外的藥品時,主管醫生告知患者,參保居民及家屬知情同意簽字(醫保自付藥品醫患協議書),其費用由參保居民個人負擔,不納入統籌基金支付範圍。

    (七)居民醫保患者住院費用如何結算?

以二級醫院爲例:

   住院總費用 — 超服務部分— 自費藥品 —起付標准400元=醫療費用*個人自付比例(成人75%、少年兒童80%)

醫院地址:陝西西安市灞橋區田洪正街303號 聯系電話:029-83601065 029-83603347